Dr Bénédicte Beaupère
Directrice du service médical de l’Ofii
Docteur, vous travaillez à l’Ofii en qualité de directrice du service médical, notamment sur la question des « titres de séjour pour soins ». Pouvez-vous résumer en quoi ce dispositif consiste, sa procédure, et en quoi celui-ci se distingue de l’Aide médicale d’Etat ou d’une demande de visa pour un séjour motivé par une hospitalisation ?
Dr Bénédicte Beaupère
Le Titre de séjour pour soins est une procédure qui existe depuis 1997.
La loi n°97-396 du 24 avril 1997 portant diverses dispositions relatives à l’immigration est votée à l’instigation de M. Jean-Louis Debré, alors ministre de l’Intérieur du gouvernement dirigé par M. Alain Juppé.
Avant 1997, le droit des étrangers ne prenait pas en considération l’état de santé d’un étranger que ce soit au regard du droit au séjour ou de la protection contre un éloignement forcé.
Les « étrangers malades » bénéficient désormais d’un droit à un titre de séjour pour raisons de santé qui n’a pas son équivalent en Europe.
Les personnes étrangères résidant habituellement en France et nécessitant une prise en charge médicale, dont le défaut pourrait avoir des conséquences d’une exceptionnelle gravité, ont vocation à demeurer régulièrement en France, le temps d’être soigné, dans le cas où, eu égard à l’offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont elles sont originaires, elles ne pourraient pas y bénéficier effectivement d’un traitement approprié.
Une mission conjointe de l’Inspection générale de l’administration et de l’Inspection générale des affaires sociales de mars 2013 a préconisé que cette mission soit confiée à l’Ofii. La loi du 7 mars 2016 relative aux droits des étrangers en France a donc confié aux médecins de l’Ofii la mission de rendre les avis concernant la demande formulée par une personne de bénéficier d’un titre de séjour pour soin. Cette compétence était auparavant celle des médecins des Agences régionales de santé (ARS).
Dans le cadre de cette procédure rénovée confiée à l’Ofii, un demandeur doit faire établir un certificat médical par son médecin traitant ou un praticien hospitalier, puis l’adresser sous pli confidentiel au service médical de l’Ofii.
Un médecin de l’Ofii, qui peut convoquer le demandeur et solliciter des examens complémentaires, rédige un rapport médical, au vu duquel un collège à compétence nationale composé de trois médecins émet un avis sur la nécessité de soins en prenant en compte les conséquences d’un défaut de traitement dans le pays d’origine et la capacité à voyager sans risque.
Seul cet avis, non couvert par le secret médical, est transmis au préfet compétent. La démarche de demande du titre de séjour pour soins fait ainsi intervenir cinq médecins pour chaque dossier, dont quatre de l’Ofii. Ce nombre garantit sa fiabilité. L’avis collégial est transmis au préfet qui rend sa décision. Le préfet n’est pas lié par l’avis du collège des médecins de l’Ofii. Il peut, indépendamment des considérations médicales et pour des raisons d’ordre public, ne pas faire droit à la demande.
Si à l’issue de cette procédure le préfet accorde un titre de séjour au requérant, il bénéficie alors d’un titre de séjour « Vie familiale et vie privée » pour la durée des soins. Ses soins sont pris en charge dans le cadre de la Protection Universelle Maladie (PUMa).
Il s’agit donc d’un dispositif différent de celui de l’Aide Médicale de l’État (AME). L’AME est destinée à permettre l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources.
Le visa pour un séjour motivé par une hospitalisation est une démarche proactive d’un étranger à l’étranger souhaitant séjourner en France pour des soins médicaux. Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie française.
D’autres pays dans le monde ont-ils mis en place un dispositif similaire ? Ou est-ce une singularité française ?
Dr Bénédicte Beaupère
En comparant les bases juridiques pour les demandes médicales dans les processus de migrations dans l’Union européenne, on constate qu’une majorité des pays étudiés ne prévoit aucune procédure spécifique pour les cas de migration médicale. Seule la France dispose d’un droit au séjour pour se faire soigner.
La Belgique mentionne spécifiquement une référence à une procédure d’autorisation pour raisons médicales au niveau de la loi.
Tous les pays traitent les cas de migration médicale dans le cadre de la procédure d’asile ou des procédures de retour. Les références juridiques se trouvent dans les lois relatives à l’octroi de la protection internationale ou à la procédure de retour.
Alors que l’hôpital public est en crise, ce dispositif en aggrave-t-il les difficultés ? Les résidents en France peuvent-ils faire l’objet d’un effet de « perte de chance » voire « d’éviction » dans certaines spécialités ?
Dr Bénédicte Beaupère
La procédure de demande de titre de séjour pour soins conduit éventuellement à l’octroi d’un titre de séjour pour soins. Le Service médical de l’Ofii est habilité à rendre des avis sur des critères médicaux dans le respect de l’article 425-9 du CESEDA.
Seuls les soignants, établissements ou ministre de tutelle concernée pourront répondre à la question sur la nature des soins et ses impacts.
Dans le dernier rapport pour l’année 2023, l’Ofii explique avoir rendu 185 142 avis, avec un taux moyen d’avis favorables de 58,2 %. Ce rapport développe notamment le cas d’un ressortissant d’Europe de l’est qui bénéficierait d’un traitement au coût annuel de 2,2 millions d’euros par an. Pourtant, le coût total du dispositif des titres de séjour pour soins ne fait l’objet d’aucun chiffrage. Pourquoi une telle opacité des pouvoirs publics en la matière ? Auriez-vous une estimation interne ?
Dr Bénédicte Beaupère
Nous avons désormais les chiffres 2024 qui seront rendus publics dans le rapport annuel au Parlement.
Sur la période cumulée 2017-2024 la Direction du Service Médical de l’Ofii a rendu 206 923 avis avec un taux d’avis favorable de 58.8 %. Pour l’année 2024, on a pu observer une baisse des demandes soit 22 328, soit -10,3 %.
Contrairement à l’AME, le panier de soins des bénéficiaires de ce titre de séjour est superposable à celui de tout bénéficiaire de l’Assurance Maladie.
La nature de la maladie et ses traitements vont générer la dépense et non la nature de la situation administrative de la personne sur le sol français.
Des estimations concernant les dépenses de santé liées à la procédure de titre de séjour pour étrangers malades en France ont pu être relayées et qualifiées.
Dans les faits le coût exact de cette procédure de titre de séjour pour étrangers malades reste difficile à déterminer en raison du manque de suivi budgétaire spécifique par l’administration, ce qui interdit suivi, régulation ou toute évaluation.
L’Ofii pointe dans son dernier rapport pour l’année 2023 le cas de 618 demandes de la part de ressortissants de pays du G20 pour bénéficier de ce dispositif, avec 40,6% d’avis favorables pour celles qui ont été clôturées. Comment expliquer ce paradoxe ?
Dr Bénédicte Beaupère
Effectivement un certain nombre de ressortissants des pays du G20 choisissent le recours à cette procédure et aux soins en France pour des raisons économiques ou d’accessibilité à certains protocoles de traitement.
Ils sont 627 en 2024. Le pourcentage d’avis favorable rendu par les médecins de l’Ofii est de 46,9 %, contre 64,3% pour l’ensemble de la population des demandeurs.
Les avis positifs sont là encore rendus sur des critères strictement médicaux et la loi ne prévoit pas une limitation d’accès à la procédure en fonction du niveau de développement économique des pays.
Il s’agit d’un point d’alerte et d’une dérive par rapport au sens premier de la loi et à l’esprit de ses initiateurs.
Le dernier rapport de l’Ofii explique que « 3 995 demandes enregistrées en 2023 ont été déposées par des personnes présentes sur le territoire depuis plus de 10 ans ». En moyenne, combien de temps le bénéficiaire d’un titre de séjour pour soins reste-t-il sur le territoire national pour être soigné ? Les bénéficiaires d’un titre de séjour pour soins repartent-ils effectivement dans leur pays d’origine une fois soignés, ou peuvent-ils se maintenir sur le territoire national (que ce soit de manière régulière ou irrégulière) ?
Dr Bénédicte Beaupère
Les avis sont rendus pour la durée des soins, Les personnes peuvent renouveler la demande. Le taux de demandes de renouvellement en 2024 à titre indicatif est de 62,6 %.
Des 39 000 personnes ayant fait une demande en 2018, on en retrouve 3 500 en renouvellement de demande en 2024, soit un taux de rétention de 9 %.
Nous ne pouvons répondre à la question du retour dans le pays d’origine ou d’un maintien en France de manière régulière ou irrégulière.
Le dispositif des « titres de séjour pour soins » est-il, en matière d’immigration, un facteur d’attractivité sociale et sanitaire de la France ? Peut-il être instrumentalisé comme une voie d’admission au séjour en France ou de régularisation détournée ?
Dr Bénédicte Beaupère
Il peut être admis que la France reste attractive socialement et sanitairement. Tout un chacun peut faire une demande d’asile en France comme dans tous les pays de l’UE. Et être en possession d’un titre de séjour en France quel que soit le motif permet l’ouverture de droits sociaux.
L’Ofii relaie également les « alertes de médecins chefs de service en hémato-pédiatrie en France sur leur incapacité à faire face aux demandes de soins pour des enfants géorgiens », avec une « sur-sollicitation par des patients étrangers » qui entraîne « une dégradation de l’offre de soin tant sur le nombre de places disponibles et la planification des soins que sur la qualité des soins et la qualité de vie au travail des équipes ». Comment expliquez-vous un tel afflux de demandes de la part des Géorgiens ? Peut-on potentiellement faire face à des filières organisées ?
Dr Bénédicte Beaupère
Les Géorgiens, comme les Albanais ou les Kosovars sont dispensés de visa vers la France. La particularité pour les Géorgiens est le constat d’une présence sur le territoire français inférieure à 1 an pour 70,2 % des primo-demandeurs.
En 2024 le nombre de primo-demandeurs géorgiens est de 440, enfants ou adultes, ils représentent la deuxième population pour la catégorie « diagnostic Cancer ».
Ce qui est notable est la surreprésentation des ressortissants géorgiens : 5,5 % des demandeurs de titre de séjour pour soins contre 0,5 % des premières délivrances tous titres de séjour confondus. A titre de comparaison les ressortissants algériens représentent 9,3 % des demandes de titre de séjour pour soins contre 9,8 % des premières délivrances, tous titres de séjour confondus.
Le dernier rapport de l’OFii explique qu’ « il existe des programmes de dialyse gratuits dans la plupart des pays d’origine des demandeurs de titre de séjour pour soins » ; de même, il rappelle que la trithérapie pour les malades du SIDA est prise en charge par des programmes gratuits en Afrique. Alors qu’un accès effectif aux soins existe donc bien dans le pays d’origine, comment expliquez-vous que des milliers de demandeurs soient admis en France chaque année pour ces motifs ?
Dr Bénédicte Beaupère
En 2024, 2 037 demandes dont le dossier médical fait état d’une insuffisance rénale chronique (IRC), d’une dialyse ou d’une greffe de rein ont été clôturées, soit 9,4 % du total en 2024 (contre 8,4 % en 2023). La plupart des patients en insuffisance rénale terminale (IRT) viennent en France dans l’espoir d’être greffés. Bien que la dialyse soit le traitement approprié à l’IRT le parcours de soins d’un dialysé en France amène les praticiens à proposer et inscrire les personnes sur la liste nationale des greffes en accord avec les recommandations de la HAS.
Il n’est pas du ressort des médecins de l’Ofii de réguler l’accès à la greffe et tout patient inscrit sur la LNA bénéficiera en général d’un avis favorable du Collège des médecins de l’Ofii sur des considérants médicaux stricts.
Le point d’alerte est celui des critères de compréhension de la greffe rénale et de bonne adhésion aux traitements pré et post greffe qui sont en principe des prérequis pour être inscrit sur la liste nationale d’attente (LNA).
Les personnes greffées ou en attente sur LNA qui font une demande de titre de séjour pour soins ne remplissent manifestement pas tous ces critères dans la majorité des cas.
S’il est compréhensible pour des médecins de ne pas se fonder sur la nationalité du patient pour l’indication de greffe, les sociétés savantes devraient travailler sur ce sujet.
Pour le VIH, 40 millions de personnes sont porteuses du virus dans le monde.
Certains sont au stade maladie SIDA, la nature de la surveillance et des soins diffère en fonction de la progression de la maladie.
Le rôle des médecins de l’Ofii est alors d’apprécier selon les critères de conséquences d’exceptionnelle gravité et des dispositifs de prise en charge des complications prévisibles, ce qui va au-delà de l’accès aux traitements antirétroviraux.
Face aux dérives de ce système, quelles sont les préconisations de l’Ofii en la matière ?
Dr Bénédicte Beaupère
Faut-il vraiment parler de dérive alors que les autorités de tutelle considèrent cette procédure comme bien cadrée juridiquement et maîtrisée au vu des données du rapport d’activité produit chaque année par l’OFII, en particulier depuis la réforme du 1er janvier 2017 qui a confié au service médical de l’OFII la compétence pour émettre un avis médical au préfet dans le cadre de cette procédure.
Un durcissement de cette procédure pourrait créer un report vers d’autres dispositifs de titre de séjour moins maitrisés et vers d’autres dispositifs de prise en charge : AME, PASS et urgences. Il pourrait s’avérer nécessaire de recentrer la procédure sur son objet initial d’aide envers des personnes résidantes en France et dont l’éloignement entrainerait une dégradation rapide et un risque vital en cas d’arrêt d’un traitement approprié dans le pays d’origine. La question des personnes ressortissantes du G20 se pose en ces termes. La France et ses contributeurs doivent-ils assumer les choix de ces pays ? Une analyse d’impact et un suivi budgétaire devraient s’imposer avant tout arbitrage partisan.